meny
søk
English

Kunnskapsoppsummering. Vold mot barn og systemsvikt

Forfatter(e): NOVA Rapport 4/17

Last ned gratis

Denne rapporten gjennomgår forskning, i Norge og internasjonalt, som belyser offentlige tjenesters håndtering av saker der barn og unge har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt.

Kunnskapsgjennomgangen identifiserer også kunnskapshull for feltet. Rapporten er utformet på oppdrag av Barne-, likestillings- og inklu-deringsdepartementet for å bistå det regjeringsoppnevnte Barnevoldsutvalget.

Sammendrag av publikasjonen

Sammendrag av publikasjonen

Kunnskapsoppsummeringen «Vold mot barn og systemsvikt» er utformet på opp­drag av Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet for å bistå det regjer­ingsoppnevnte Barnevoldsutvalget. Utvalgets mandat er todelt. Den første delen er «å vurdere alvorlige saker der barn og ungdom har blitt utsatt for grov vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt. Det forutsettes at dette har fått alvor­lige følger for barnets liv, og at det er spørsmål om svikt i tjenesteapparatets hånd­tering av saken». I lys av dette arbeidet skal utvalget vurdere om det skal opprettes en permanent «havarikommisjon» for slike saker. Den andre delen av mandatet er en gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget på dette feltet.

NOVA fikk oppdraget med å utforme kunnskapsoversikten. Formålet var å lage en oppdatert og relevant oversikt over forskning, i Norge og internasjonalt, som belyser offentlige tjenesters håndtering av saker der barn og unge har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt. Det skulle være et særlig fokus på årsaker til og virkemidler for å forhindre alvorlige utfall. I oppdraget lå det en føring om at arbeidet skulle ses i sammenheng med at en av utvalgets to oppgaver er å avdekke hvorvidt, i hvilken grad og på hvilken måte det har forekommet svikt i det offentlige hjelpeapparatets håndtering av disse sakene. Samlet skal oversikten gi en oversikt over eksisterende, relevant forsk­ning, og, så langt det er mulig, identifisere kunnskapshull. Framgangsmåten for å finne relevant litteratur er beskrevet i kapittel 2. Kunnskapsoversikten er så orga­nisert etter to overordnede tema: årsaker til svikt og mulige virkemidler mot svikt.

Tre sentrale begreper i kunnskapsoversikten

I arbeidet med kunnskapsoversikten har det vært nødvendig å gå nærmere inn i tre begreper. Det første begrepet er begrepet alvorlige saker og alvorlige følger, slik det brukes i utvalgets mandat. Mye av forskningen er svært generell, og gjør det vanskeligere å skille ut konsekvenser av mer alvorlig vold, overgrep og mishandling. En del av litteraturen handler om alvorlige saker spesielt, men da primært om barnedødsfall.

Det andre begrepet er svikt . Oppdragsgivers eksempler på systemsvikt er manglende eller mangelfull samhandling eller kommunikasjon mellom tjenester, mangelfullt regelverk, svak forståelse av eksisterende regelverk, manglende kunnskap, organisasjonskultur, at essensielle tjenester eller samordningsmeka­nismer er fraværende, eller andre forhold. Begrepet er med andre ord svært vidt. Ikke minst brukes også betegnelsen systemsvikt om feil på ulike nivåer– for eksempel feil begått av enkeltpersoner (ikke fulgt regler eller prosedyrer), feil i tilknytning til vertikal organisering av tjenester innen samme sektor (f.eks. manglende system for utveksling av informasjon eller for samarbeid om tjeneste­yting som krever innsats fra mer enn en instans eller forvaltningsnivå), og ved det som kan kalles horisontal samhandling og sam­ordning mellom tjenester på tvers av sektorer. Et problem med begrepet systemsvikt som forklaring på at noe har gått galt, er følgelig at det lett blir uklart hva slags aktør(er) ‘systemet’ er eller refererer til. Igjen har vi vært nødt til å forholde oss til vide og lite presise definisjoner, ettersom dette preger litteraturen vi har gjennomgått.

Et tredje begrep er risiko. Et perspektiv vi har tatt utgangspunkt i når vi har gjennomgått litteraturen, er at den overordnet handler om risiko : Hvordan profe­sjonelle kan vurdere risiko for overgrep, hvordan profesjonelle kan redusere risiko for det enkelte barn, og hvordan tjenesteapparatet som system håndterer risiko. At risikobegrepet er sentralt, er i tråd med utviklingstrekk i samfunnet generelt. Dessuten er risiko på individuelt nivå sentralt innen barnevernet, ettersom mer inngripende tiltak må begrunnes med risiko for framtidig skjevutvikling. I samfunn med et godt utbygd tjenesteapparat, slik som dagens norske samfunn, forventer befolkningen at myndighetene tar ansvar for å redusere og kontrollere risiko på en rekke områder, for eksempel barns risiko for å bli utsatt for vold. Det er rimelig å anta at man i dag, i større grad enn før, har en oppfatning av at risikoen barn er utsatt for, er målbar og håndterbar, slik at skade for barn kan predikeres og unngås.

Beslutningsprosesser hos individuelle profesjonelle

Ett tema i forskningslitteraturen som kan knyttes til spørsmålet om hvordan for­hindre svikt i tjenesteapparatet, er beslutningsprosesser hos individuelle profesjo­nelle. Et sentralt perspektiv i denne litteraturen er at det er umulig å unngå alle feil i menneskelig beslutningsatferd, men at det er viktig å skille mellom unn­gåelige og uunngåelige feil. I denne, primært britiske, litteraturen, understrekes det at den viktigste årsaken til uunngåelige feil er kunnskaps­mangel – altså at man på det tidspunkt beslutningen ble fattet ikke hadde kunnskapen som ville gjort det klart at en ulykke kom til å skje. De unngåelige feilene, derimot, skyldes meka­nismer som kan motarbeides. Metoder for å motarbeide slike feil kan for eksempel være diskusjoner mellom flere, kontra­faktisk tenkning eller «hva hvis»-tenkning. Det viktigste er at man anerkjenner at feil alltid vil kunne skje i menneske­behandlende systemer. Spørsmålet blir dermed ikke hvordan unngå feil, men hvordan minimere dem og forsøke å unngå at feilene får betydning for klienter eller brukere.

Beslutninger på systemnivå: tverrfaglig og tverretatlig/tverrsektorielt samarbeid

I utvalgets mandat vektlegges samordningsproblemer mellom tjenester som mulig årsak til svikt. Litteraturen om samordning i tjenesteapparatet omhandler imid­lertid i stor grad utfordringer i samarbeid generelt, ikke samordning som årsak til svikt spesielt. En viktig, overordnet forståelse er at samordningsproblemer ofte dreier seg om såkalte «wicked problems» eller gjenstridige problemer, det vil si problemer som er komplekse, har kompliserte årsaksforhold, og som det gjerne ikke finnes en løsning på. Slike problemer kjennetegnes av at de gjerne må løses av flere personer med supplerende kompetanse, som ofte vil være ansatt på flere steder.

Det finnes en meget omfattende litteratur både om barrierer for godt sam­arbeid og samordning, og tiltak som kan bedre samarbeidet. Med utgangspunkt i litteraturen beskriver vi barrierer og løsningsforslag når det gjelder samarbeids­relasjoner, samarbeidsprosesser og ressurser. Likeledes løfter vi fram kunnskap om ulike måter samarbeidet kan være forpliktende på. For vårt formål, har det imidlertid igjen vært vanskelig å vite hva som er viktigst av disse momentene i de mest alvorlige sakene, og hva som gjelder mer generelt. Det er også et poeng at lite av den litteraturen vi har gjennomgått, diskuterer hva «wicked problems» innebærer for barrierer og tiltak når sam­ordningen må skje horisontalt.

Eksempler på prosjekter

I kunnskapsgjennomgangen presenterer vi i alt sju eksempelprosjekter. Tre av disse forholder seg på ulike måter til samarbeid og samordning av alvorlige saker med vold, omsorgssvikt og overgrep, mens tre forholder seg mer generelt til tverr­faglig og tverretatlig/tverrsektorielt samarbeid. Det siste eksempelet omhandler taushets­problematikken generelt. Prosjektene gir noen antydninger om hva som kan være spesielt viktig i de alvorlige sakene, men i og med at tematikken ikke diskuteres i prosjektene, er det også vanskelig å trekke klare konklusjoner om hva vi kan lære av dem med tanke på de alvorligste sakene.

Tilnærminger til risikohåndtering

Vi presenterer fire tilnærmingsmåter til risikohåndtering: to på individnivå og to på systemnivå. For det første, litteratur om ulike former for statistiske (aktuariske) og strukturerte verktøy som skal bistå profesjonelle i deres beslutninger. For det andre, litteratur som, ofte med et kritisk perspektiv på strukturerte verktøy, argu­menterer for at profesjonelles relasjonelle arbeid er det viktigste verktøyet for å identi­fisere og redusere risiko for at barn skal bli utsatt for vold. Mens det er liten uenighet i litteraturen om barrierer og tiltak knyttet til tverrfaglig og tverretatlig samarbeid, er det mye diskusjon og uenighet når det gjelder bruken av strukturerte verktøy versus mer relasjonelle tilnærmingsmåter.

Når det gjelder virkemidler for å håndtere risiko rettet mot organisasjons- og systemnivå, diskuterer vi også to tilnærminger. Den ene er systemtilnærminger der feil forstås som en uunngåelig del av et system, og der forbedringer skjer gjennom å forstå og erkjenne kompleksitet og uforutsigbarhet, også i arbeidet med å beskytte barn. Systemtilnærming presenteres som et mottiltak mot blant annet skyldkultur, som blir beskrevet som en konsekvens av nyliberale styringssystemer og mediefokus på tragiske barnedødsfall. Her igjen er det flere synspunkter i litteraturen. Den andre tilnærmingen til risikohåndtering handler mer spesifikt om barnedødsfall, og diskuteres i et eget kapittel.

Håndtering av barnedødsfall

En del av utvalgets mandat er å utrede om det er hensiktsmessig å opprette en form for «havarikommisjon» for å analysere og lære av saker der barn er utsatt for alvorlig vold og det er mistanke om systemsvikt. Vi presenterer og diskuterer derfor litteratur om ordninger for gjennomgang av barnedødsfall i nordiske og i et utvalg andre, i hovedsak engelskspråklige, land og beskriver hovedtyper av slike ordninger. Vi redegjør for hvordan litteraturen har forholdt seg til effekten av slike ordninger når det gjelder, på den ene siden, å redusere risiko for barne­dødsfall, og på den andre siden, redusere risiko for systemsvikt.

Kunnskapshull

Rapportens siste kapittel presenterer kunnskapshull vi har identifisert på bakgrunn av vår litteraturgjennomgang, og som vi vurderer som relevante for utvalgets arbeid. Noen kunnskapshull er mer overordnete, for eksempel at man savner litteratur om betydningen av barnets etnisk tilhørighet og det å anlegge et barneperspektiv på arbeidet. Det kan tilføyes at kjønn heller ikke pleier å inngå som en variabel i forskningen vi har sett. Noen kunnskapshull er mer knyttet til metodikk og tilnærmingsmåter for forskningen, for eksempel analyser av hva det eventuelt betyr at man samarbeider horisontalt i stedet for vertikalt.

Helt til slutt stiller vi et overordnet spørsmål. For selv om alle er enige om at hensikten er bedre tjenester til barn, unge og deres familier, finner vi relativt sjelden at dette trekkes inn som et premiss for tenkningen om sam­arbeid. Spørsmålet er hva som ville skjedd hvis man snudde på perspektivene og tok utgangspunkt i nettopp klientenes eller brukernes forståelse og ønsker.

Lukk sammendrag
Utgivelsesår:

2017

Antall sider:

156

ISBN:

978-82-7894-617-6

ISSN:

0808-5013

Publikasjonstype:

Rapport

Publisert:

Oslo: NOVA

Bestilling

Pris:

NOK 170,-